Sabtu, 14 Mei 2011

PENGARUH TEKNIK RELAKSASI NAPAS DALAM DENGAN NYERI PADA PASIEN FRAKTUR RSU Prof. Dr. R. D. KANDOU


PENGARUH TEKNIK RELAKSASI NAPAS DALAM DENGAN NYERI PADA PASIEN FRAKTUR RSU Prof. Dr. R. D. KANDOU

PROPOSAL

Program Studi D.III Keperawatan
Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Manado


LOGO POLTEKKES


 Di Ajukan Oleh :

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MANADO
2010

Persetujuan Pengajar

Karya Tulis Ilmiah

PENGARUH TEKNIK RELAKSASI NAPAS DALAM DENGAN NYERI PADA PASIEN FRAKTUR RSU. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado


Diajukan oleh :

Telah disetujui oleh :






DAFTAR ISI
     Halaman
Halaman Judul .......................................... .  i
Persetujuan Pembimbing.................................. . ii
Daftar Isi.............................................. . iii
BAB I PENDAHULUAN
A.  Latar Belakang................................. .  1
B.  Perumusan Masalah.............................. .  5
C.  Tujuan Penulisan............................... .  5
D.  Manfaat Penelitian............................. .  6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Fraktur ................................ .  7
B. Tinjaun Teoritis Tentang Teknik Relaksasi Dalam . 21
C. Konsep Nyeri................................... . 25
D. Kerangka Konsep................................ . 38
E. Hipotesis.................................... . . 38

BAB III METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitian............................... . 39
B. Tempat penelitian.............................. . 39
C. Waktu Penelitian............................... . 39
D. Variabel Penelitian ........................... . 39
E. Definisi Operasional........................... . 39
F. Populasi Dan Sampel Penelitian................. . 42
G. Instrument Penelitian.......................... . 43
H. Teknik Pengumpulan Data........................ . 43
I. Rencana Penelitian............................. . 43
J. Rencana........................................ . 44
K. Etika Penelitian............................... . 45
L. Jadwal Penelitian.............................. . 46
M. Rencana Anggaran .............................. . 46
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
LEMBAR KONSUL




BAB I. PENDAHULUAN

A.  Latar belakang

Pada perkembangan dewasa ini, ilmu pengetahuan dan teknologi meningkat pesat. Kemajuan dibidang teknologi membawah manfaat yang besar bagi kehidupan manusia penambahan jalan raya dan penggunaan kendaraan bermotor yang tidak seimbang menyebabkan kecelakaan lalulintas meningkat,  tetapi peningkatan jumlah tertinggi lebih banyak terjadi di Negara berkembang. Tingginya angka kecelakaan menyebabkan angka kejadian fraktur semakin tinggi, sehingga individu yang menderita fraktur dan mengalami nyeri yang begitu hebat. Dengan semakin majunya ilmu pengetahuan dan teknologi. Tak luput juga kemajuan ilmu dibidang kesehatan dan semakin canggihnya teknologi banyak pula ditemukan berbagai macam teori baru, penyakit baru dan bagaimana prngobatannya. Manajemen nyeri merupakan salah satu cara yang digunakan dibidang kesehatan untuk mengatasi nyeri yang dialami oleh pasien. Nyeri murupakan alasan paling umum orang mencari perawatan  kesehatan untuk mengatasi nyeri yang dialami oleh pasien. Pemberian analgesik biasanya dilakukan untuk mengurangi nyeri. Teknik relaksasi merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri. Teknik relaksasi merupakan menejemen nyeri non farmakologi.
 Relaksasi sempurna yang dapat mengurangi tegangan otot, rasa jenuh, kecemasan sehingga mencegah menghambatnya stimulus nyeri.(Ns. Eni Kusyati, S. kep 2004). Dalam menanggulangi nyeri ada dua yaitu farmakologi dengan menggunakan obat analgetik dan non farmakologi yaitu teknik relaksasi napas dalam. Teknik relaksasi meliputi meditasi, yoga, Zen, teknik imajinasi dan latihan relaksasi progesif.pelatihan relaksasi dapat dilakukan dengan waktu terbatas tanpa mengalami efek samping. Supaya relaksasi
dilakukan dengan efektif, maka di perlukan partisipasi individu dan kerjasama.teknik relakssi diajarkan hanya saat klien sedang tidak merasakan rasa tidak nyaman yang akut ini dikarenakan  ketidak mampuan berkonsentrasi membuat latihan menjadi tidak efektif. Perawat menjelaskan teknik relaksasi dengan dini dan menjelaskan sensasi umum.
Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri merupakan alasan yang paling mum orang mencari pelayanan kesehatan. Walaupun merupakan salah satu gejala yang paling sering terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sulit dipahami.individu yang merasakan nyeri merasa tertekan dan menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri. (Carney, 1983 dalam potter dan perry, 2005). Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut(Long, 1996). Secara umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat (Priharjo 1992). Munculnya nyeri berkaitan dengan adanya reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksut adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf yang sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati dan kandung empedu (Asis Alimul A. H, 2009). IASP (International Association for Study of Pain) mendefinisikan
Pain is unpleasant senssory and emotional experience usually associated with actual or potential tissue damage, or described in term of suchdamage (Nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan actual).
Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang di kenai stres yang lebih besar daripada yang diabsorbsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan pentir mendadak, dan bahkan kontraksi otot eksterem. Meskipun tulang patah dan jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh, meskipun edema jaringan lunak, perdarahan ke otot, dan sendi, reptur tendon, kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh darah. Organ tubuh dapat mengalami cedera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen tulang.(Brunner & Suddarth, 2001). Menurut FKUI (2000), fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang, sedangkan menurut Boenges, ME, Moorhouse, MF dan Geissler, AC (2000) fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Back dan Marassarin (1993) berpendapat bahwa fraktur adalah terpisahnya kontinuitas tulang normal yang terjadi karena tekanan pada tulang yang berlebihan.
(http://911medical.blogspot.com/2007/06/fraktur-patella.html) 
 Kebanyakkan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan, terutama tekanan membengkok, memutar dan menarik. (Chairudin Rasjad, 1998 dalam Arif Mutaqin, S. Kep, 2007) Jenis-jenis fraktur adalah simple fracture (fraktur tertutup), compound fracture (fraktur terbuka), tranverce fracture (fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang), spiral fracture (fraktur yang memuntir seputar batang tulang), impacted fracture (fragmen tulang terdorong ketulang lain), greenstick fracture (salah satu tulang patah, sedangkan isi lainnya bengkok), comminuted fracture (tulang pecah menjadi beberapa fragmen).(Arif Mutaqin, S. kep, 2007). Gerakan fragmen patah tulang dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan pendarahan lebih lanjut. Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Daerah yang cedera diimobilisasi denga pmasangan bidai sementara dengan bantalan yang memadai, dan kemudian di bebat dengan kencang. (Brunner & Suddarth, 2001). Adapun juga trauma yang dapat menyebabkan fraktur yaitu trauma langsung dan trauma tidak langsung. Fraktur juga dapat diklasifikasikan dalam beberapa keadaan diantaranya fraktur traumatic, fraktur patologis, fraktur stress. (Chairudin Rasjad, 1998 dalam Arif Mutaqin, 2007).
Berdasarkan survey yang dilakukan sebelumnya di lokasi yang akan diteliti, data statistic  diperoleh di RSU Prof. Dr. R. D. Kandou Manado, diPoli Bedah dari bulan Januari sampai Juni 2008 terdapat 2969 penderita yang mengalami rawat jalan, dan yang mengalami fraktur ada 90 penderita yang dirawat. Sedangkan diruang Irina A dari bulan Januari sampai Juni 2008 terdapat 886 penderita dan yang mengalami fraktur ada 134 penderita.
Dari urain diatas maka peneliti tertarik untuk memberikan teknik relaksasi napas dalam untuk menurunkan tingkat nyeri pada pasien fraktur karena teknik relaksasi napas dalam sangat membantu mengurangi dan mengontrol nyeri pada pasien dan teknik relaksasi napas dalam dapat diperaktekkan dan tidak menimbulkan efek samping. Mencatat studi yang menunjukkan bahwa 60% sampai 70& pasien dengan ketegangan nyeri dapat berkurang nyerinya minimal 50% dengan melakukan teknik relaksasi napas dalam.






B.  Rumusan Masaalah
Berdasarkan latarbelakang tersebut maka penulis merumuskan masalah sebagai berikut : “Apakah ada pengaruh dari teknik relaksasi napas dalam dengan nyeri pada pasien fraktur di RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado?”

C.  Tujuan Penulisan

1.    Tujuan Umum
Mengetahui teknik relaksasi nafas dalam dengan nyeri pada pasien fraktur.
2.    Tujuan Khusus
a.  Mengetahui tingkat nyeri pada pasien fraktur sebelum dilakukan teknik relaksasi nafas dalam pada kelompok eksperimen.
b.  Mengetahui tingkat nyeri pada pasien fraktur sebelum dilakukan teknik relaksasi nafas dalam pada kelompok control.
c.  Mengetahui tingkat nyeri pada pasien fraktur sesudah dilakukan teknik relaksasi nafas dalam pada kelompok eksperimen.
d.  Mengetahui tingkat nyeri pada pasien fraktur sesudah dilakukan teknik relaksasi nafas dalam pada kelompok control.
e.  Mengetahui penurunan tingkat nyeri pada pasien fraktur pada kelompok eksperimen.
f.  Mengetahui penurunan tingkat nyeri pada pasien fraktur pada kelompok kelompok control.
g.  Mengetahui perbandingan penurunan tingkat nyeri pasien frakutr pada kelompok eksperimen dan kelompok control.


D.  Manfaat Penelitian

1.    Bagi Tempat Penelitian
Untuk memberikan masukan perencanaan dan pengembangan pelayanan kesehatan pada pasien dalam peningkatan kualitas pelayanan, khususnya dalam Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam Dengan Nyeri pada pasien Fraktur di RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado.

2.    Untuk Institusi Pendidikan
Penelitian ini diharapkan bias menjadi data dasar yang dapat digunakan untuk penelitian lebih lanjut, khususnya mengenai Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam Dengan Nyeri pada Pasien Fraktur.

3.    Bagi Peneliti
Penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan penulis mengenai pengaruh teknik relaksasi nafas dalam dengan nyeri pada pasien fraktur. Sehingga dapat digunakan untuk penelitian lebih lanjut.   













BAB II. TINJAUAN PUSTAKA


A.  Konsep Fraktur

1.    Pengertian
    Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan, baik yang bersifat total maupun sebagian (Chairudin Rasjad, 1998 dalam Arif Mutaqin, 2007). Fraktur dikenal sebagai patah tulang. Biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan, sudut, tenaga, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi tersebut lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lenkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan fraktur tidak lengkap melibatkan seluruh ketebalan tulang(Syelvia A. Price, 1999 dalam Arif Mutaqin, 2007) Pada beberapa keadaan trauma musculoskeletal, sering fraktur dan dilokasi terjadi bersamaan. Dilokasi atau luksasio adalah kehilangan hubungan yang normal antara kedua permukaan sendi secara komplet/lengkap. Fraktur dislokasi diartikan dengan kehilangan hubungan yang normal antara dua permukaan sendi disertai fraktur tulang persendian tersebut. ( Jeffri M. Spivak et. Al., 1999 dalam Arif Mutaqi, 2007).
Fraktur adalah erputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang diabsorbsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan pintir mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem. Meskipun tulang patah jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan otot dan sendi, dislokasi sendi, rupture tendon, kerusakan sraf, dan kerusakan pembuluh darah. Organ tubuh dapat mengalami cedera akibat gaya yang disebabkan ileh fraktur atau akibat fragmen tulang.(Brunerr & seddarth)
Fraktur diklasifikasikan dalam beberapa keadaan yaitu :
1.    Fraktur traumatic
Terjadi karena trauma yang tiba-tiba mengenai tulang dengan kekuatan yang besar dan tulang tidak mampu menahan trauma tersebut sehingga tulang menjadi patah.
2.    Fraktur patologis
Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang. Fraktur patologis terjadi pada daerah-daerah tulang yang menjadi lemah karena tumor atau daerah patologis lainnya. Tulang seringkali menunjukkan penurunan densitas. Penyebab yang paling sering dari fraktur-fraktur semacam ini adalah tumor, baik tumor primer maupun tumor metastasis.
3.    Fraktur stress
Terjadi akibat trauma terus-menerus pada suatu tempat tertentu.

Klasifikasi jenis sangat umum digunakan dalam konsep fraktur pada beberapa sumber. Jenis-jenis fraktur tersebut adalah simple fracture(fraktur tertutup), compound fracture (fraktur terbuka), transferse fracture (fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang), impacted fracture (fragmen tulang terdorong ketulang lain), greenstick fracture (salah satu utlang patah, sedangkan sisi lainnya membengkok), comminuted fracture (tulang pecah menjadi beberapa fragmen).
Secara umum, keadaan patah tulang secara klinis dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1.    Fraktur tertutup (simple fracture)
Fraktur tertutup adalah fraktur yang frekmen tulangnya tidak menembus kulit sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan/tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.
2.    Fraktur terbuka (compound fracture)
Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within(dari dalam), atau from without(dari luar)
3.    Fraktur dengan komplikasi(complicated fracture)
Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi, misalnya mal-union, delaid union non union, dan infeksi tulang.

Derajat kelainan dari patah tulang dapat di ketahui oleh tim kesehatan dengan beberapa klasifikasi. Charles A. Rockwood mengklasifikasikan fraktur secara rasiologis yaitu :
1.    Lokalisasi/letak fraktur : diafisis, metalisis, intra-artikular, dan fraktur dengan dislokasi.
2.    Konfigurasi/sudut patah dari fraktur :
a.  Fraktur Transversal, fraktur yang garis
tengahnya tegak lurus terhadap sumbuh panjang tulang. Pada fraktur semacam ini, segmen-segmen tulang yang patah di reposisi atau direduksi kembali di tempatnya semula. Segmen-segmen itu akan stabil dan biasanya control dengan bidai gips.
b.    Fraktur Oblik, fraktur yang garis patahnya membentuk sudut pada tulang. Fraktur ini tidak stabil dan sulit diperbaiki.
c.    Fraktur Spiral, Fraktur spiral timbul akibat torsi pada ekstremitas. Fraktur-fraktur ini khas pada cedera main ski ketika ujung ski terbenam pada tumpukan salju dan ski terputar sampai tulang patah. Hal yang menarik adalah jenis fraktur rendah energy ini hanya menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak. Fraktur semacam ini cenderung cepat senbuh dengan imobilisasi luar.
d.    Fraktur kominutif (comminuted fracture)
Fraktur kominutif ini adalah serpihan-serpihan atau terputusnya keutuhan jaringan tempat adanya lebih dar dua fragmen tulang.
e.    Fraktur segmental
Fraktur segmental adalah dua fraktur terdekat pada satu tulang yang menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darahnya. Fraktur semacam ini sulit ditangani. Biasanya satu ujung yang tidak memiliki pembuluh darah menjadi sulit untuk sembuh. Keadaan ini mungkin memerlukan pengobatan melalui pembedahan.
f.    Fraktur impaksi atau fraktur kompresi, terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada di antaranya, seperti satu vertebra dan dua vertebra lainnya.
3.  Menurut ekstensi :
a.    Fraktur total
b.    Fraktur tidak total
c.    Fraktur torus
d.    Fraktur greenstick
Fraktur greenstick adalah fraktur tidak sempurna dan sering terjadi pada anak-anak. Korteks tulangnya sebagian masih utuh, begutu juga periosteum. Fraktur ini akan segera sembuh dan mengalami pengubahan bentuk dan fungsi sehingga menjadi normal kembali.
4.  Fraktur avulse, fraktur avulse memisahkan suatu fragmen tulang pada tempat insersi tendon ataupun ligament.
5.  Fraktur sendi, catatan khusus harus dibuat untuk fraktur yang melibatkan sendi, terutama apabila geometri sendi terganggu secara bermakna.

2.    Etiologi
Lewis, 2000 berpendapat bahwa tulang bersifat relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan.
Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu
:
a.  Fraktur akibat peristiwa trauma
Sebagisan fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.
b.  Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan
Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh.
c.  Fraktur petologik karena kelemahan pada tulang
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.
http://911medical.blogspot.com/2007/06/fraktur-patella.html
Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami patah, perawat perlu mengenal anatomi dan fisiologi tulang. Untuk mengetahui lebih jauh, perawat harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir(shearing). Kebanyakkan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan, terutama tekanan membengkok, memutar dan menarik.
Trauma musculoskeletal yang dapat mengakibatkan fraktur adalah sebagai berikut :
1.  Trauma langsung
Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang. Hal tersebut dapat mengakibatkan terjadinya fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat kominutif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.
2.  Trauma tidak langsung
Apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, trauma tersebut disebut trauma tidak langsung. Misalnya, jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan seperti ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.

Fraktur dapat terjadi akibat adanya tekanan yang melebihi kemampuan tulang dalam menahan tekanan. Tekanan pada tulang dapat berupa tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik; tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal; tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, fraktur dislokasi atau fraktur dislokasi; kompresi vertical dapat menyebabkan fraktur kominutif atau memecah, misalnya pada badan veterbra, talus, atau fraktur buckle pada anak-anak; trauma langsung yang disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur fraktur oblik atau fraktur Z; fraktur karena remuk; trauma karena tarikan pada ligament atau tendon akan menarik sebagian tulang (Arif Mutaqin, 2007).



3.    Manifestasi klinik
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekkan ekstremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna.
a)  Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragen tulang diimobilisasikan. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
b)  Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah(gerak luar biasa) bukannya tetap rifit seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas(terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas yang normal. Ekstremitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada intregritas tulang tempat melekatnya otot.
c)  Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5cm (1 sampai 2 inci).
d)  Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang dinamakan krepitus yang terabah akibat gesekan dari fragmen satu dengan lainnya.
e)  Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur tanda ini biasanya baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.
Tidak semua tda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur. Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur linier fisura atau fraktur impaksi(permukaan patahan saling terdesak satu sama lain). Diagnosis fraktur tergantung pada gejala, tanda fisik, dan pemeriksaan sinar-X pasien. Biasanya pasien mengeluhkan terjadi cedera pada daerah tersebut.(Brunner & Suddarth).


4.    Penatalaksanaan
Terdapat beberapa tujuan penatalaksanaan fraktur menurut Henderson(1997), yaitu mengembalikan atau memperbaiki bagian-bagian yang patah ke dalam bentuk semula(anatomis), imobiusasi untuk mempertahankan bentuk dan memperbaiki fungsi bagian tulang yang rusak. Jenis-jenis fraktur reduction yaitu:
a)    Manipulasi atau close red
Adalah tindakan non bedah untuk mengembalikan posisi
, panjang dan bentuk. Close reduksi dilakukan dengan local anesthesia ataupun umum.
b)    Open reduksi
Adalah perbaikan bentuk tulang dengan tindakan pembedahan sering dilakukan dengan internal fixasi menggunakan kawat, screlus, pins, plate, intermedullary rods atau nail. Kelemahan tindakan ini adalah kemungkinan infeksi dan komplikasi berhubungan dengan anesthesia. Jika dilakukan open reduksi internal fixasi pada tulang(termasuk sendi) maka akan ada indikasi untuk melakukan ROM.
c)    Traksi
Alat traksi diberikan dengan kekuatan tarikan pada anggota yang fraktur untuk meluruskan bentuk tulang. Ada 3 macam yaitu:
(1)     Skin traksi
Skin traksi adalah menarik bagian tulang yang fraktur dengan menempelkan plester langsung pada kulit untuk mempertahankan bentuk,
membantu menimbulkan spasme otot pada bagian yang cedera, dan biasanya digunakan untuk jangka pendek(48-72 jam).
(2)     Skeletal traksi
Adalah traksi yang digunakan untuk meluruskan tulang yang cedera dan sendi panjang untuk mempertahankan traksi, memutuskan pins (kawat) ke dalam tulang.
(3)      Maintenance traksi
Merupakan lanjutan dari traksi, kekuatan lanjutan dapat diberikan secara langsung pada tulang dengan kawat atau pins
.

Setiap perawat atau Ners perlu diketahui tindakan medis yang biasanya dilakukan oleh tim medis agar dapat melakukan asuhan keperawatan yang tepat bagi klien setelah ditangani oleh tim medis. Tim medis yang menangani keadaan klinis klien yang mengalami fraktur memerlukan penilaian penatalaksanaan yang sesuai, yaitu dengan pertimbanga factor usia, jenis fraktur, komplikasi yang terjadi, dan keadaan social ekonomi klien secara individual. Ada beberapa penatalaksanaan, yaitu penatalaksanaan fraktur tertutup, terbuka, dislokasi dan amputasi. Implikasi keperawatan utama dalam penanganan kasus fraktur tertutup adalah menganalisis masalah yang akan muncul pada klien setelah dilakukan penatalaksanaan medis. Metode pengobatan yang dilakukan pada fraktur tertutup adalah sebagai berikut :
a)    Penatalaksanan konservatif, Penatalaksanaan konserfatif merupakan penatalaksanaan non pembedahan agar imobilisasi pada patah tulang dapat terpenuhi.     
(1)     Proteksi(tanpa reduksi atau imobilisasi). Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan memberikan sling(mitela) pada anggota gerak atas atau tongkat pada anggota gerak bawah. Tindakan ini teruama diindikasikan pada fraktur-fraktur tidak bergeser, fraktur iga yang stabil, falang dan metacarpal, atau fraktur klavikula pada anak. Indikasi lain yaitu fraktur kompresi tulang belakang,fraktur impaksi pada humerus proksimal, serta fraktur yang sudah mengalami union secara klinis, tetapi belum mencapai konsolidasi radiologis.
(2)     Imobilisasi dengan bidai eksterna (tanpa reduksi). Imobilisasi pada fraktur dengan bidai eksterna hanya dapat memberikan sedikit imobilisasi. Biasanya menggunakan plaster of paris(gips) atau dengan bermacam-macam bidai dari plastic atau metal. Metode ini digunakan pada fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses penyembuhan.
(3)     Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi eksterna yang menggunakan gips. Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi dilakukan dengan pembiusan umum dan lokal. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadinya fraktur. Penggunaan gips untuk imobilisasi merupakan alat utama untuk teknik ini.
Indikasi tindakan ini :
(a)     Sebagai bidai pada fraktur untuk pertolongan pertama
(b)     Imobilisasi sebagai pengobatan definitive pada fraktur
(c)     Pada fraktur yang bergeser diperlukan manipulasi dan diharapkan dapat dilakukan reduksi tertutup serta di pertahankan
(d)     Fraktur yang tidak stabil atau bersifat kominutif bergerak
(e)     Imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis
(f)     Sebagai alat bantu tambahan pada fiksasi internal yang kurang kuat
(g)     Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut yang diikuti dengan imobilisasi
Reduksi teertututp pada fraktur diikuti dengan traksi berlanjut dapat dilaukan denga beberapa cara, yaitu traksi kulit dan traksi tulang.

Traksi adalah pemasangan gaya tarikan kedalam bagian tubuh. Traksi digunakan untuk meminimalkan spasme otot, untuk mereduksi, menyajarkan dan mengimobilisasikan fraktur, untuk mengurangi deformitas, dan untuk menambah ruang di antara kedu permukaan patahan tulang. Traksi harus diberikan dengan arah dan besaran yang diinginkan untuk mendapatkan efek traupeutik. Evek traksi yang di pasang harus dievaluasi dengan sinar-x dan mungkin diperlukan penyesuaian.
(4)     Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksi. Tindakan ini mempunyai dua tujuan yang utama, yaitu berapa reduksi yang bertahap dan imobilisasi.
Indikasi tindakan ini :
(a)     Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi tidak memungkinkan serta mencegah tindakan operatif, misalnya pada fraktur batang femur dan fraktur vertebra servikalis.
(b)     Terdapat otot yang dapat menimbulkan mal-union, non-union dan delayed union
(c)     Terdapat fraktur yang tidak stabil dan oblik, fraktur spiral atau komunitif pada tulang panjang.
b)  Penatalaksanaan pembedahan sangat penting diket     hui oleh perawatsebagai dasar pemberian asuhan keperawatan. Penatalaksanaan pembedahan pada klien fraktur meliputi hal-hal sebagai berikut.
(a)     Reduksi tertutup dengan fiksasi perkutan dengan K-Wire. Setelah dilakukan reduksi tertutup pada fraktur yang bersifat tidak stabil, reduksi dipertahankan dalam memasukkan K-Wire perkutan, misalnya pada fraktur jari.
(b)     Reduksi terbuka dan fiksas internal atau fiksasi eksternal tulang. Perawat prlu mengenal tindakan medis operasi reduksi terbuka, baik fiksasi internal maupun eksternal. Implikasi keperawatan yang perlu dikenal setelah operasi adalah adanya nyeri dan risiko terhadap infeksi yang merupakan masalah utam.
(c)     Reduksi terbuka dengan fiksasi eksternal. Fiksasi eksternal digunakan untuk mengobati frakturterbuka dengan kerusakan jaringan lunak. Alat ini memberikan dukungan yang stabil untuk fraktur kominutif hancur atau remuk.
(d)     Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan prosthesis. Pada fraktur leher dan siku orang tua, biasanya terjasi nekrosis avaskular dari fregmen atau non-union. Oleh karena itu dilakukan pemasangan prosthesis, yaitu alat dengan komposisi metal tertentu untuk mengganti bagian yang nekrosis. Protesi juga di gunakan setelah klien diamputasi.(Arif Mutaqin, 2007)

Perawatan pasien fraktur tertutup

Pasien denga fraktur tertutup(sederhana) harus diusahakan untuk kembali beraktivitas biasa segera mungkin. Penyembuhan fraktur dan pengambilan kekuata penuh dan imobilisasi mungkin memerlukan waktu sampai berbulan-bulan. Pasien diajari bagaimana mengontrol pembengkakan dan nyeri sehubungan dengan fraktur dan trauma jaringan lunak. Mereka didorong untuk aktif dalam batas imobilisasi fraktur. Tirah baring diusahakan seminimal mungkin. Latihan segera dimulai untuk kesehatan otot yang dibutuhkan untuk pemindahan dan untuk menggunakan alat bantu(mis tongkat, walker). Pasien diajari mengenai bagaimana menggunakan alat tersebut dengan aman. Perencanaan dilakukan untuk membantu pasien menyesuaikan lingkungan rumahnya sesuai kebutuhan dan bantuan keamanan pribadi., bila perlu. Pengajaran pasien meliputi perawatan diri, informasi obat-obatan, pemantauan kemungkinan potensial masalah, dan perlunya melanjutkan supervise perawatan kesehatan.

Perawatan pasien fraktur terbuka  

Pada fraktur terbuka(yang berhubungan dengan lika terbuka memanjang sampai permukaan kulit dan kedaerah cedera tulang) terdapat risiko infeksi, gangreng, dan tetanus. Tujuan penanganan adalah meminimalkan kemungkinan infeksi luka, jaringan lunak dan tulang untuk mempercepat penyembuhan jaringan lunak dan tulang. Pasien di bawah keruang operasi, dimana luka dibersihkan, didebridemen (benda asing atau jaringan mati diangkat. Dilakukan usapan luka untuk mengenbangbiakan dan kepekaan. Fragmen tulang mati biasanya diangkat. Mungkin perlu dilakukan graft tulang untuk menjembatani defek, namun harus yakin bahwa jaringan resispien masih sehat dan mampu memfasilitasi penyatuan.(Bruner & suddarth)

B.  Konsep Teknik Relaksasi Napas Dalam

Teknik relaksasi napas dalam merupakan manajemen nyeri non farmakologi. Menurut (twonsend, 1999) teknik relaksasi nafas dalam merupakan teknik dasar dari perkembangan teknik dasar teknik lainnya. Dasar konsep dari teknik pernafasan adalah semakin banyak paruh di penuhi oleh oksigen maka semakin turun derajat ketegangan.
Teknik relaksasi membantu pengembangan otot, sehingga menurunkan intensitas nyeriatau meningkatkan toleransi nyeri. Teknik relaksasi merupakan salah satu metode manajemen nyeri non farmakologi dalam strategi penanggulangan nyeri. Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stres, karena dapat mengubah persepsi koknitif dan motivasi efektif pasien. Teknik relaksasi membuat pasien dapat mengontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri, stres fisik dan emosi pada nyeri.  
Adapun tujuan teknik relaksasi napas dalam yaitu untuk meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasis paru, meningkatkan afesiasi batuk, mengurangi stres baik stres fisik maupun emosianal maupun menurunkan intensitas nyeri dan menurukan kecemasan, meningkatkan periode istirahat dan tidu, meningkatkan rasa nyaman.
Teknik ralaksasi meliputi meditasi, yoga, Zen, teknik imajinasi dan latihan relaksasi progesif. Relaksasi atau tanpa teknik imajinasi menghilangkan nyeri kepala, persalinan, antisipasi rangkaian nyeri akut (mis jarum suntik), dan gangguan nyeri kronik. Di butuhkan 5 sampai 10 sesi pelatihan sebelimklien dapat meminimalkan nyeri dengan efektif.(Carney, 1983 dalam Potter & perry 2005). Pelatihan relaksasi dapat dilakukan untuk jangka waktu yang terbatas dan biasanya tidak memiliki efek samping. Carney, 1983 mencatat penelitian yang menunjukkan bahwa 60% sampai 70& klien dengan mengalami nyeri kepala berkurang nyerinya 50% dengan melakukan relaksasi. Supaya relaksasi dapat dilakukan dengan efektif, maka diperlukan partisipasi individu dan kerja sama. Teknik relaksasi diajarkan hanya pada saat klien tidak merasakan rasa tidak nyaman yang akut hal ini dikarenakan ketidak mampuan berkosentrasi membuat latihan menjadi tidak efektif. Perawat menjelaskan teknik relaksasi dengan rinci dan menjelaskan sensasi umum yang klien alami (mis penurunan suhu atau baal pada bagian tubuh).
Disini disimpulkan bahwa teknik relaksasi adalah suatu metode untuk menghilangkan nyeri dan stress yang dialami oleh individu untuk mendapatkan perasaan dan tubuh yang nyaman dan rileks. Terbebas dari nyeri dan stres.
    Melatih klien dalam melakukan teknik relaksasi :
a)  Mncari posisi yang paling nyaman
b)  Pasien meletakkan lengan disamping pasien
c)  Kaki jangan di silangkan
d)  Tarik napas dalam, rasakan perut dan dada anda terangkat perlahan
e)  Rileks, keluarkan napas dengan perlahan-lahan
f)  Hitung sampai 4, tarik napas pada hitungan 1 dan 2,
keluarkan napas pada hitungan 3 dan 4
g)  Lanjutkan bernapas dengan perlahan, rilekskan tubuh, perhatikan setiap ketegangan pada otot anda
h)  Lanjutkan untuk bernapas dan rileks
i)  Kosentrasi pada wajah anda, rahang anda, leher anda, perhatikan setiap kesulitan
j)  Napas dalam kehangatan da relaksasi kosentrasi setiap ketegangan di tangan anda, perhatikan bagaimana rasanya
k)  Sekarang buat kepalan-kepalan tangan yang kuat, saat anda mulai mengeluarkan napas, relaksasikan kepala dan tangan anda
l)  Perhatikan apa yang dirasakan tangan anda, pikir “rileks” tangan anda terasa hangat, berat atau ringan.
m)  Upayakan untuk lebih rileks dan lebih rileks lagi.
n)  Sekarang focus pada lengan atas anda, perhatikan setiap ketegangan, relaksasikan lengan anda, biarkan perasaan relaksasi menyebar dari jari-jari dan tangan anda melalui otot lengan anda.

Apabila klien merasa terganggu atau menjadi tidak nyaman, maka perawat akan menghentikan  latihan tersebut. Dan apabila klien tampak mengalami relaksasi hanya pada sebagian tubuh, maka perawat memperlambat kemajuan latihan dan berkonsentrasi pada bagian tubuh yang tegang. Klien juga harus mengetahui sejak awal bahwa latihan ini dapat dihentikan setiap waktu. Dengan melakukan latihan, klien dapat dengan segera melakukan latihan relaksasi dengan mandiri. (Potter & perry, 2005)     

Langkah-langkah teknik relaksasi napas dalam:
·           Ciptakan lingkungan yang tenang
·           Usahakan tetap rileks dan tenang
·           Menarik napas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dangan udara melalui hitungan 1, 2, 3 dst.
·           Perlahan-lahan udara dihembuskan dari mulut sambil merasakan ekstremitas atas dan bawah rileks
·           Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
·           Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan
·           Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
·           Usahakan agar tetap kosentrasi/mata sambil terpenjam
·           Padasaat kosentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri
·           Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang
·           Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat
·           Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafassecara dangkal dan cepat.

Teknik-teknik relaksasi :
a)  Teknik relaksasi fisik atau tubuh menurut Lichs Tein 1988
Autogenik Traing
Progessive trainig
Meditraton 
b)  Menurut Bernsteindan bortoover, 1973
Relation via tension- relation
Relation via lettiggo
Diffentral relaxation
Senam
(http/lufftau. Coord press. Com/2005/12/29/ teknik konseling individu. Relaksasi)

Manfaat teknik relaksasi :
a)  Untuk menghilangkan rasa nyeri yang dialami oleh tubuh
b)  Untuk menghilangkan rasa stress yang  ada
c)  Untuk membuat otot-otot menjadi rileks dan tidak mengalamai ketegangan
d)  Untuk mengembalikan rasa nyaman



C.  Konsep Nyeri
1.    Pengertain Nyeri
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut(long, 1996 dalam Wahil Iqbal Mubarak, 2007). Secara umum nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat(Priharjo, 1992 dalam Wahil Iqbal Mubarak, 2007)
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.(Asis Alimul H. A, 2009)
Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertuyang bertujuan untuk melindungi diri. Apabila seseorang merasakan nyeri, maka perilakunya akan berubah. Misalnya, seseorang yang kakinya terkilir menghindari aktivitas mengangkat barang yang member beban penuh pada kakinya untuk mencegah cedera lebih lanjut. Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa terjadi kerusakan jaringan, yang harus menjadi pertimbangan utama keperawatan saat mengkaji nyeri. (Clancy dan McVicar, 1992 dalam Potter & perry 2005)
Berikut adalah pendapat dari beberapa ahli mengenai pengertian nyeri :
a)  Mc. Coffry (1979), mendefinisikan nyeri sebagian suatu keadaan yang memengaruhi seseorang  yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.
b)  Wolf Weifsle Feurst (1974), mangatakan bahwa nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
c)  Arthur C. Curton (1983), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.
d)  Scrumum, mengartikan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalm tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis dan emosional.

Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya adalah :
a)  Arti Nyeri, arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negative, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi oleh berbagai factor seperti usia, jenis kelamin, latarbelakang social budaya, lingkungan dan pengalaman.
b)  Persepsi Nyeri, persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluative kognitif). Persepsi ini dipengaruhi oleh factor yang dapat memicu stimulasi nociceptor.
c)  Toleransi Nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang dalam menahan nyeri. Factor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengaliha perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan factor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit dan lain-lain.
d)  Reaksi terhadap Nyeri, reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respons nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa factor, seperti arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masalalu, nilai budaya, harapan social, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.(Aziz Alimul H. A, 2009)
e)  Etika dan nilai budaya,latar belakang etnik dan budaya merupakan factor yang mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan individu dari budaya lain justru lebih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain.
f)  Tahap perkembangan, usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variable penting yang akan mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini,anak-anak cenderung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan dibandingkan orang dewasa, dan kondisi inidapat mwnghambat penanganan nyeri untuk mereka. Disisi lain, prefalensi nyeri pada individu lansia lebih tinggi karena penyakit akut atau kronis yang mereka derita. Walaupun ambang batas nyeri tidak berubah karena penuaan, tetapi efek analgesic yang diberikan menurun karena perubahan fisiologis yang terjadi.
g)  lingkungan dan individu pendukung : lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu, dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu factor penting yang mempengaruhi persepsi nyeri individu. Sebagai contoh, individu yang sedang sendirian, tanpa keluarga atau teman-teman yang mendukungnya, cenderung merasakan nyeri yang lebih berat dibandingkan mereka yang mendapat dukungan dari keluarga dan orang-orang terdekat.
h)  Pengalaman nyeri sebelumnya, pengalaman masa lalu juga berpengaruh pada persepsi induvidu dan kepekaanya terhadap nyeri. Individu yang pernah mengalami nyeri atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri cenderung terasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi dibandingkan individu lain yang belum pernah mengalaminya. Selain itu, keberhasilan atau kegagalan metode penanganan nyeri sebelumnya juga berpengaruh terhadap penanganan nyeri saat ini.
i)  Ansietas dan stres, ansietas sering kali menyertai peristiwa yang terjadi. Ancaman yang tidak jelas alasanya dan ketidak mampuan mengontrol nyeri atau peristiwa disekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri. Sebaliknya individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang mereka rasakan akan mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan yang akan menurunkan persepsi nyeri mereka. (Wahit Iqbal Mubarak, 2007).

2.    Fisiologi Nyeri
Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Cara yang paling baik untuk memahami pengalaman nyeri, akan membantu untuk menjelaskan tiga komponen fisiologis berikut, yakni: resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil-nyeri mengirimkan implus melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu di medulla spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat  berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak menginterpretasikan kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman serta pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (McNair, 1990 dalam Potter & Perry 2005).
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti histamine, bradikidin, prostaslandin, dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigen. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik, atau mekanis.
Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan berupa implus-implus nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis tersebut yang bermeylin rapat atau serabut A (delta) dan serabut lamban (serabut C). Iimplus-implus yang ditransmisikan oleh serabut delta A mempinyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke serabut C. Serabut-serabut aferen masuk kespinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn terdiri dari beberapa lapisan atau laminae yang salin bertautan. Diantara lapisan dua dan tiga terbentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama implus. Kemudian, implus nyeri menyebrangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract (SST) atau jalur spinothalamus dan spinoleticular transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate. Jalur opiate ditandai dengan pertemuan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur spinal desendens dan thalamus yang melalui otak tengah dan medulla ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan nociceptor implus supresif. System supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh serabut A. Jalur nonopiate merupakan jalur desenden yang tidak memberikan respons terhadap naloxone yang kurang banyak diketahui mekanismenya (Barbara C. Long, 1989 dalam Aziz Alimul H. A, 2009)
Ada empat tahap terjadinya nyeri:
1)  Transduksi
Merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri).
Terjadi perubahan patofisiologis karena mediator-mediator nyeri mempengaruhi juga nosiseptor diluar daerah trauma sehingga lingkaran nyeri meluas. Selanjutnya terjadi proses sensitisasi perifer yaitu menurunnya nilai ambang rangsang nosiseptor karena pengaruh mediator-mediator tersebut di atas dan penurunan pH jaringan. Akibatnya nyeri dapat timbul karena rangsang yang sebelumnya tidak menimbulkan nyeri misalnya rabaan. Sensitisasi perifer ini mengakibatkan pula terjadinya sensitisasi sentral yaitu hipereksitabilitas neuron pada spinalis,  terpengaruhnya neuron simpatis dan perubahan intraseluler yang menyebabkan nyeri dirasakan lebih lama. Rangsangan nyeri diubah menjadi depolarisasi membrane reseptor yang kemudian menjadi implus saraf.
2)  Transmisi
Merupakan proses penyampaian impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer melewati kornu dorsalis, dari spinalis menuju korteks serebri. Transmisi sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi, sedangkan dari neuron presinaps ke pasca sinaps melewati neurotransmitter.
3)  Modulasi
Adalah proses pengendalian internal oleh sistem saraf, dapat meningkatkan atau mengurangi penerusan impuls nyeri.
Hambatan terjadi melalui sistem analgesia endogen yang melibatkan bermacam-macam neurotansmiter antara lain endorphin yang dikeluarkan oleh sel otak dan neuron di spinalis. Impuls ini bermula dari area periaquaductuagrey (PAG) dan menghambat transmisi impuls pre maupun pasca sinaps di tingkat spinalis. Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer medula spinalis atau supraspinalis.
4)  Persepsi
Persepsi adalah hasil rekonstruksi susunan saraf pusat tentang impuls nyeri yang diterima. Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem saraf sensoris, informasi kognitif (korteks serebri) dan pengalaman emosional (hipokampus dan amigdala). Persepsi menentukan berat ringannya nyeri yang dirasakan.

3.    Klasifikasi Nyeri
a). Menurut Tempat
(1) Periferal Pain
(a)  Superfisial Pain (Nyeri Permukaan)
(b)  Deep Pain (Nyeri Dalam)
(c) Reffered Pain (Nyeri Alihan) nyeri yang  dirasakan pada area yang bukan merupakan sumber nyerinya.
(2) Central Pain
Terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord, batang otak dll
(3) Psychogenic Pain
Nyeri dirasakan tanpa penyebab organik, tetapi akibat dari trauma psikologis.
(4) Phantom Pain
Phantom Pain merupakan perasaan pada bagian tubuh yang sudah tak ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari stimulasi dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi reseptor biasanya. Oleh karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area yang telah diangkat.


(5)   Radiating Pain
Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan sekitar.

b). Menurut sifat
(1)     Insidentil : timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang
(2)     Steady : nyeri timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama
(3)     Paroxysmal : nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan biasanya menetap 10 – 15 menit, lalu menghilang dan kemudian timbul kembali.
(4)     Intractable Pain : nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh pada arthritis, pemberian analgetik narkotik merupakan kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat mengakibatkan kecanduan.
c). Menurut Berat Ringannya
(1)  Nyeri ringan : dalam intensitas rendah
(2) Nyeri sedang : menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan psikologis
(3)  Nyeri Berat : dalam intensitas tinggi
d). Berdasarkan lama / durasi :
(1)  Akut : kurang dari 1 bulan
(2)  Sub akut : 1-2 bulan
(3)  Kronis : lebih dari 2-3 bulan
     


4.  Klasifikasi nyeri
Seseorang dapat menoleransi, menahan nyeri (pain tolerance) atau dapat mengenali jumlah stimulus nyeri sebelum merasakan nyeri (pain thershold).terdapat beberapa jenis stimulus nyeri, di antaranya :
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
a)   Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat terjadinya penekanan terhadap reseptor nyeri.
b)   Tumor, dapat juga menekan reseptor nyeri.
c)   Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi blockade pada arteria koronaria yang menstimulus reseptor nyeri akibat tertumpuknya asam klaktat.
d)   Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik.
(Aziz Alimul H. A, 2009)

5. Penatalaksanaan
a)  Mengurangi factor yang dapat menambah nyeri, misalnya ketidak percayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan dan kebosanan.
(1)     Ketidak percayaan
pengakuan perawat akan nyeri yang diderita oleh pasien dapat mengurangi nyeri. Hal ini dapat di lakukan melalui pernyataan verbal, mendengarkan dengan penuh perhatian mengenai keluhan nyeri pasien, dan mengatakan kepada pasien bahwa perawat mengkaji rasa nyeri pasien agar tetap memahami nyerinya.
(2)     Kesalahpahaman
Mengurangi kesalahpahaman pasien tentang nyerinya akan mengurangi nyeri. Hal ini dilakukan dengan memberitahu pasien bahwa nyeri yang dialami sangat individual dan hanya psien yang tahu pasti tentang rasa nyeri tersebut.
(3)     Ketakutan
Memberikan informasi yang tepat untuk mengrangi ketakutan pasien dengan menganjurkan pasien untuk mengekspresikan bagaimana mereka menangani nyeri.
(4)     Kelelahan
Kelelahan dapat memperberat nyeri. Untuk mengatasinya, kembangkan pola aktivitas yang dapat memberikan istirahat yang cukup.
(5)     Kebosanan
Kebosanan dapat meningkatkan rasa nyeri. Untuk mengurangi nyeri dapat digunakan pengalih perhatian yang bersifat terapeutik. Beberapa teknik pengalihan perhatian adalah bernafas pelan dan berirama, memijat secara perlahan, menyanyi berirama, aktiv mendengarkan music, membayangkan hal-hal yang menyenangkan dan sebagainya.
b)  Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan teknik-teknik seperti :
(1)     Teknik latihan pengalihan
(a)     Menonton televise
(b)     Berbincang-bincang dengan orang lain
(c)     Mendengarkan music
(2)     Teknik relaksasi
(a)     Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot-otot tangan, kaki, perut, dan punggung serta mengulangi hal yang sama sambil terus berkosentrasi sehingga didapat rasa nyaman, tenang dan rileks.
(3)     Stimulasi kulit
(a)     Menggosok dengan halus pada daerah nyeri
(b)     Menggosok punggung
(c)     Menggunakan air hangat dan dingin
(d)     Memijat dengan air mengalir

c)  Pemberian obat analgesic, yang dilakukan guna mengganggu atau memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara mengurangi kortikal terhadap nyeri. Jenis analgesiknya adalah, narkotika dan bukan narkotika. Jenis narkotoka digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan menurunkan depresi pada fungsi fital, seperti respirasi.  Jenis bukan narkotika yang banyak dikenal di masyarakat adalah aspirin.
d)  Pemberian stimulator listrik, yaitu dengan memblok atau mengubah stimulus nyeri dengan stimulus yang kurang dirasakan. Bentuk stimulator metode stimulus listrik meliputi :
(1)     Transcutaneus electrical stimulator (TENS), digunakan untuk mengendalikan stimulus manual daerah nyeri tertentu dengan menempatkan beberapa electrode di luar.
(2)     Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulator meripakan alat stimulator sumsum tulang belakang dan epidural yang diimplan dibawah kulit dengan transistor timah penerima yang dimasukkan kedalam kulit pada daerah epidermal dan columna vertebra.
(3)     Stimulator columna vertebra, sebuah stimulator dengan stimulus alat penerima transistor dicangkok melalui kanting kulit intraclavicula atau abdomen, yaitu electrode ditanam melalui pembedahan pada dorsum sumsum tulang belakang.



Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui sakala nyeri sabagi berikut :

SKALA NYERI
Tidak nyeri    sedikit nyeri          sedang     parah/berat








 





Tidak     ringan         sedang     parah       separuh-paruhnya  
nyeri


0 : tdk nyeri              0 : tdk nyeri             
1 : nyeri ringan                1 : nyeri ringan               
2 : tdk nyaman             2 : nyeri sedang               
3 : mengganggu             3 : nyeri parah           
4 : sangat mengganggu      4 : nyeri sangat parah    



0 : tdk nyeri
1 : sedukit nyeri
2 : nyeri sedang
3 :nyeri parah
(Aziz Alimul H. A, 2009)


D.  Kerangka Konsep
a.  Kerangka konsep
Kerangka konseptual merupakan jutifikasi terilmiah terhadap penelitian yang dilakukan dan memberi landasan yang kuat terhadap judul yang dipilih sesuai dengan identifikasi masalahnya. (Setiadi, 2007)
Dari uraian di atas maka peneliti membuat bagan dimana bagan tersebut akan dilampirkan variabel yang akan di teliti.






Nyeri  hilang
 




Ringan
 



Sedang
 

 








 


Masih nyeri
 
 


Keterangan   :  
 

    : variable yang diteliti



E.  Hipotesis
Ho : Tidak ada Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam dengan Nyeri Pada Pasien Fraktur di RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado.
Ha : Ada Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam dengan Nyeri Pada Pasien Fraktur di RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado.

BAB III
METODE PENELITIAN
A.  Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian dengan menggunakan kelompok orang yang sama dan respons mereka sebelum dan setelah perlakuan. Respons Masing-masing setelah perlakuan di analisis varians (ANAVA), untuk membedakan respons yang terjadi.


B.  Tempat Penelitian
Tempat penelitian ini dilakukan di RSU Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

C.  Waktu Penelitian
Waktu pelaksanaan penelitian ini berlangsung pada bulan oktober sampai desember 2010

D.  Variabel Penelitian
1.    Variabel Independent (variable bebas) adalah teknik napas dalam pada pasien fraktur
2.    Variable Dependent (variable terikat) adalah nyeri

E.  Definisi Operasional
Matriks
Variabel
Definisi operasional
Alat Ukur
Skala
Skor
Penberian teknik relaksasi napas dalam pada pasien fraktur
Teknik relaksasi membantu pengembangan otot, sehingga menurunkan intensitas nyeri atau meningkatkan toleransi nyeri.

Langak-langkah nya adalah sebagai berikut:
Ciptakan lingkungan yang tenang
·           Usahakan tetap rileks dan tenang
·           Menarik napas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dangan udara melalui hitungan 1, 2, 3 dst.
·           Perlahan-lahan udara dihembuskan dari mulut sambil merasakan ekstremitas atas dan bawah rileks
·           Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
·           Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan
·           Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
·           Usahakan agar tetap kosentrasi/mata sambil terpenjam
·           Padasaat kosentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri
·           Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang
·           Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat
·           Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafassecara dangkal dan cepat.


Observasi
interval    
Dengan dilakukan teknik relaksasi napas dalam pasien di berikan lembar isian yang berisi skala nyeri.Skala nyeri ini dari 0-10 yaitu 0:tidak nyeri,
1-3:ringan,
4-6:sedang,
Dan
7-10:berat.







F.  Populasi dan Sampel
1.    Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien fraktur yang mengalami nyeri di RSU Prof. Dr R. D. Kandou Manado.
2.    Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah sebagian dari pasien fraktur di rawat di RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado, dengan kriteria :
a.  Kriteria inklusif :
1)  Semua pasien fraktur yang di rawat minimal satu hari setelah dilakukan tindakan teknik relaksasi.
2)  Pasien yang bersedia menjadi responden.
b.  Kriteria eksklusif :pasien tidak kooperatif



G.  Instrument Penelitian
Instrument penelitian yang akan digunakan, dalam penelitian ini yaitu lembar observasi berupa isian dengan skor nyeri menurut (Aziz Alimul H. A, 2009). Yang didata sebelum dan sesudah dilakukan Teknik Relaksasi.

H.  Teknik Pengumpulan Data
Cara pengumpulan data yaitu peneliti melakukan seleksi pengambilan sesuai dengan criteria inklusi dan dilakukan pengambilan data Nyeri sebelum dan sesudah dilakukan tindakan Teknik Relaksasi.

I.  Rencana Penelitian
Penelitian akan dilaksanakan dalam beberapa tahap yaitu :
1.  Tahap persiapan
a)  Kegiatan yang dilakukan meliputi : survey pendahuluan, pengajuan judul, pembuatan, proposal serta konsultasi usulan proposal.
b)  Dilakukan seminar proposal serta perbaikan setelah ujian proposal.
2.  Tahap pelaksanan
a)  Pengajuan izin penelitian kepada Direktur dan Kepala Keperawatan di RSU Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.
b)  Pengajuan surat permohonan atau bersedia menjadi subjek penelitian kepada calon responden.
c)  Informent consent/persetujuan menjadi responden.
d)  Memberikan/membagikan kuesioner pada responden.
e)  Setelah data terkumpul, dilakukan pemeriksaan untuk kelengkapan dan keseragaman data.
f)  Data kemudian dimasukkan kedalam master tabel.
g)  Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan komputer yaitu notebook.
3.  Tahap penyajian hasil
Hasil pengumpulan data diolah dan disajikan dalam bentuk hasil analisis SPSS dan tabel distribusi frekuensi disertai penjelasan.
4.  Tahap penyusunan
Laporan karya tulis ilmiah dan refisi karya tulis ilmiah.


J.  Rencana

Analisa data dilakukan yaitu setelah pengumpulan data, dan dilakukan uji-t.dari setiap data tersebut. Dan untuk menjawab hipotesis menggunakan kuisioner yang diisi langsung oleh responden mengenai Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam Dengan Nyeri Pada Pasien Fraktur di RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado.
Uji-t umtuk menentukan apakah perbedaan mean antara kedua kelompok secara statistic signifikan, peneliti terutama menguji apakah kedua sampel itu independen (seperti pada kasus kelompok eksperimental dan kelompok kontrol) atau dependen (dengan menggunakan kelmpok orang yang sama dan respons mereka sebelum dan setelah perlakuan). Hal ini harus dilakukan karena ada beberapa cara untuk menghitung uji-t. Jika metode yang dipakai tidak tepat, peneliti mungkin akan mendapat hasil yang tidak benar untuk menolak atau menerima hipotesis.
Satu contoh penggunaan statistik t dapat ditemukan pada studi yang dilakukan Werden dan rekan. Studi ini tentang efek penggunaan prosedur percobaan pura-pura dalam mengembangkan kemampuan peserta didik untuk membuat keputusan klinis. Peneliti menemukan bahwa peserta didik mampu (p<0,05) membuat keputusan klinis sesuai hukum setelah dilibatkan pada pengalaman percobaan pura-pura dibandingkan dengan presentasi yang dilakukan di kelas.

K.  Etika Penelitian
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertabda tangan dibawah ini :

Nama          :
Umur          :
Jenis kelamin :

Setelah mendapat penjelasan dan memahaminya maka dengan
ini menyatakan bersedia turut berpartisipasi sebagai responden penelitianyang dilakukan oleh mahasiswa GLADYS DEYGLAIN TEGE dengan judul :
Pengaruh Teknik Relaksasi Dengan Nyeri Pada Pasien Fraktur Di RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado.


Demikian persetujuan dari saya.


Manado,     2010
Responden


L.Jadwal Penelitian
no
Kegiatan
Oktober 2010
November 2010
Desember 2010
Ket
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
Pengusulan Judul












2
Penyusunan Proposal dan Konsultasi












3
Seminar Proposal












4
Perbaikan












5
Pengurusan Surat Izin Penelitian













6
Pelaksanaan Penelitian















M.  Rencana anggaran

1.  Pencarian literatur/referensi      Rp.    300.000
2.  Penyusunan proposal                Rp.    200.000
3.  Biaya seminar proposal             Rp.    200.000
4.  Pengadaan KTI                      Rp.    300.000
5.  Biaya seminar KTI                  Rp.    800.000
6.  Biaya penguji                      Rp.    200.000
7.  Transportasi                       Rp.    100.000
8.  Biaya tak terduga                  Rp.    300.000
       Jumlah                      Rp. 2.400.000


DAFTAR PUSTAKA


Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. EGC ; Jakarta
Iqbal Wahit. 2007. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC ; Jakarta
H. Alimil Aziz. 2009. Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika ; Jakarta
Kusyati Eni. 2006. Keterampilan Dan Prosedur Latihan Keperawatan Dasar. EGC ; Jakarta
Irman Somantri. 2010.                     diendu dalam http://irmathea.Blogapot.com/2007/10/konsep-nyeri.html
Mccafery, 1982:22                       diendu dalam http://keperawatan-agung.blogspot.com/2009/06/konsep-nyeri.html 
Purwandari, Retno. Nyeri 2010                diendu dalam                   http://elearning.unej.ac.id/courses/IKU13236c49/document/NYERI_handout.doc?cidReq=IKU13239dc2
Black dan Matasarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989)      












Lampiran I
Langkah-langakah tindakan keperawatan Teknik Relaksasi Napas Dalam:

1.  Mncari posisi yang paling nyaman
2.  Pasien meletakkan lengan disamping pasien
3.  Kaki jangan di silangkan
4.  Tarik napas dalam, rasakan perut dan dada anda terangkat perlahan
5.  Rileks, keluarkan napas dengan perlahan-lahan
6.  Hitung sampai 4, tarik napas pada hitungan 1 dan 2,
keluarkan napas pada hitungan 3 dan 4
7.  Lanjutkan bernapas dengan perlahan, rilekskan tubuh, perhatikan setiap ketegangan pada otot anda
8.  Lanjutkan untuk bernapas dan rileks
9.  Kosentrasi pada wajah anda, rahang anda, leher anda, perhatikan setiap kesulitan
10.     Napas dalam kehangatan da relaksasi kosentrasi setiap ketegangan di tangan anda, perhatikan bagaimana rasanya
11.     Sekarang buat kepalan-kepalan tangan yang kuat, saat anda mulai mengeluarkan napas, relaksasikan kepala dan tangan anda
12.     Perhatikan apa yang dirasakan tangan anda, pikir “rileks” tangan anda terasa hangat, berat atau ringan.
13.     Upayakan untuk lebih rileks dan lebih rileks lagi.
14.     Sekarang focus pada lengan atas anda, perhatikan setiap ketegangan, relaksasikan lengan anda, biarkan perasaan relaksasi menyebar dari jari-jari dan tangan anda melalui otot lengan anda.





Lampiran 2



Lembaran isian
Tanggapan Nyeri

1.  Nama       :
2.  Umur       :
3.  Pekerjaan  :
4.  Pendidikan :


Lingkarlah sesuai dengan rasa nyeri yang anda rasakan:




Sebelum dilakukan tindakan teknik relaksasi.



 



0           1              2               3                4              5            6            7           8             9         10







 Sesudah dilakukan tindakan teknik relaksasi.



 



0           1              2               3                4              5            6            7           8             9         10



Ket:
0     :nyeri hilang
1-3 :nyeri ringan
4-6 :nyeri sedang
7-10:nyeri berat













Lampiran 3


LEMBARAN KONSUL
Nama :

Judul :Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam Dengan Nyeri Pada Pasien Fraktur di RSU Prof Dr. R. D Kandou Manado.

No
Hari/tanggal konsultasi
Perbaikan
Paraf
1




2
Selasa, 10 November 2010




Selasa, 16 Novenber 2010
1.  11 November-15 November



2.  05 Januari 2011





Mengetahui,
Pengajar


CURRICULUM VITAE


A.  Identitas Pribadi:
Nama                 :
Nim                  :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama                :
Suku/Bangsa          :
Alamat               :

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar